Association "LE GAIAC"

97115 Sainte Rose
Guadeloupe

ADHESION FAMILIALE

Inscription Individuelle  Inscription Familiale

Identité et coordonnées du représentant de la famille

Prénom:


Nom:


E-mail:


Téléphone:


Age:


Nom d'utilisateur:


Mot de passe:


Confirmer Mot de passe:


Membres de la famille:



Prénom : Age :


Motivation à adhérer:
Soutien à l'association
Participer aux actions
Etre membre actif
Autre

Montant de la cotisation : 15 euros

Mode de paiement:
Chèque
Espèce